Nutrisi Konseling Meningkatkan Berat Badan antara Brasil Children1
Ina Santos * , 2 , Cesar G. Victora * , José Martines † , Helen Gonçalves * , Denise P. Gigante * , Neiva J. Valle * , dan Gretel Pelto **
+ Penulis Afiliasi

* Departamento de Medicina Sosial , Faculdade de Medicina , Universidade Federal de Pelotas , Pelotas , Brasil ;
† Departemen Kesehatan Anak dan Remaja dan Pengembangan , Organisasi Kesehatan Dunia , Jenewa , Swiss ; dan
** Divisi Ilmu Gizi , Universitas Cornell , Ithaca , NY 14853-2801
↵ 2To siapa korespondensi harus ditangani . E -mail : inasantos@uol.com.br

Bagian berikutnya
abstrak

Untuk menilai dampak pada pertumbuhan anak dari komponen nutrisi - konseling Manajemen Terpadu Balita Penyakit ( MTBS ) strategi , uji coba secara acak dilaksanakan . Semua 28 pusat kesehatan pemerintah di kota selatan Brazil dipasangkan menurut indikator gizi dasar . Salah satu pusat dari masing-masing pasangan yang dipilih secara acak dan dokter yang menerima pelatihan 20 - jam dalam konseling gizi . Tiga puluh tiga dokter dimasukkan dan 12-13 pasien < 18 mo usia dari masing-masing dokter direkrut . Penelitian ini melibatkan menguji pengetahuan dokter , mengamati konsultasi dan mengunjungi anak-anak di rumah 8 , 45 dan 180 hari setelah konsultasi awal . Pengetahuan ibu , praktek dan kepatuhan terhadap rekomendasi gizi dinilai , dan pengukuran antropometri diambil . Asupan makanan lama - Day dievaluasi sub-sampel anak-anak . Dokter pada kelompok intervensi memiliki pengetahuan yang lebih baik tentang gizi anak dan meningkatkan penilaian dan praktek konseling . Ingat ibu dari rekomendasi lebih tinggi pada intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol, seperti kepuasan dengan konsultasi . Dilaporkan penggunaan makanan yang direkomendasikan juga meningkat . Asupan lemak harian lebih tinggi pada intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol, berarti asupan energi harian dan seng juga cenderung membaik . Anak-anak 12 bulan atau lebih tua telah meningkatkan berat badan dan peningkatan positif namun tidak signifikan panjang . Pelatihan gizi - konseling meningkatkan kinerja dokter , praktek ibu dan diet dan berat badan anak-anak . Desain acak dengan evaluasi hasil buta sangat mendukung hubungan sebab akibat . Hasil ini harus direplikasi dalam pengaturan lainnya .

konseling gizi tumbuh kembang anak secara acak trial
Organisasi Kesehatan Dunia ( WHO ) 3 dan Dana Anak-Anak PBB telah mengembangkan kursus pelatihan modular untuk petugas kesehatan tentang Pengelolaan Terpadu Balita Penyakit ( MTBS ) , dengan fokus pada penyebab utama kematian pada anak-anak < 5 y usia ( pernapasan akut infeksi , diare , malaria , campak dan malnutrisi ) . Secara keseluruhan , > 70 % kematian pada anak-anak < 5 y tua adalah karena ini lima penyebab . Malnutrisi merupakan penyebab terkait kematian dalam banyak kasus . Kursus ini dirancang untuk memperbarui petugas kesehatan yang merawat anak-anak di fasilitas kesehatan rawat jalan tingkat pertama pada pengelolaan kondisi kunci. Daripada mempelajari pedoman terpisah pada penyakit ini , tentu saja memberikan pelatihan tentang bagaimana menggunakan pendekatan terpadu di klinik . Modul , " Counsel Ibu , " mencakup topik konseling gizi , sesuai dengan WHO makan rekomendasi ( 1 ) . Ini mencakup rekomendasi untuk frekuensi menyusui dan makanan pendamping ASI, kualitas makanan pendamping dan pada perilaku makan yang aktif . Sebuah modul kedua , " Manajemen Bayi Muda Sakit , " meliputi penilaian dan pengelolaan masalah menyusui ( 2 ) . Menilai makan anak , mengidentifikasi masalah makan dan konseling kepada ibu tentang masalah makan dengan berfokus pada memberikan nasihat yang relevan dengan masing-masing ibu dan menggunakan keterampilan komunikasi yang baik adalah tujuan utama dari modul ini .

Dengan melatih petugas kesehatan untuk menilai status dan makan masalah gizi , untuk memberikan konseling menyusui yang tepat dan memberikan tindak lanjut rekomendasi , pengetahuan pengurus dan perilaku diharapkan dapat meningkatkan . Akibatnya, asupan anak energi dan gizi lainnya harus meningkatkan , dengan dampak pada status gizi dan morbiditas . Namun, ada sejumlah faktor yang dapat mengganggu keberhasilan konseling gizi membatasi . Faktor-faktor ini meliputi intensitas intervensi , kompleksitas perilaku yang akan diubah , pertimbangan waktu , keberadaan kendala eksternal seperti ketersediaan pangan rendah dan kemungkinan ASI perpindahan oleh direkomendasikan makanan pendamping . Sebuah pemahaman yang tepat tentang peran budaya lokal dalam proses ini juga penting untuk mengadaptasi dokumen dikembangkan secara internasional dengan lingkungan lokal ( 3 , 4 ) . Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menguji , dalam kondisi lapangan , kemanjuran ( 5) dari konseling gizi dipromosikan di program MTBS dan untuk memberikan saran spesifik tentang bagaimana mungkin ditingkatkan .

Tempat penelitian ini dipilih untuk mewakili situasi di mana berat badan dan panjang goyah yang hadir dalam 1 tahun kehidupan, tetapi di mana tidak ada jelas kurangnya makanan, karena pengujian intervensi di mana kekurangan makanan merupakan masalah penting akan sangat mengurangi efektivitas potensinya .

Penelitian ini direncanakan untuk menguji hipotesis bahwa pelatihan gizi konseling akan mengarah pada peningkatan pengetahuan penyedia layanan kesehatan mengenai penilaian dan pengelolaan masalah gizi dan pemberian makanan , kemampuan penyedia layanan kesehatan untuk mendeteksi masalah tersebut dan untuk memberikan saran yang tepat kepada pengurus anak; pemahaman dan mengingat perawatan kesehatan rekomendasi penyedia pengasuh ' ; sikap pengurus dan perilaku mengenai pengelolaan yang benar gizi anak , energi dan gizi asupan anak , dan pertumbuhan anak . Mereka hasil menengah diperiksa selama penelitian untuk memastikan bahwa langkah-langkah diharapkan akan menghubungkan pelatihan medis dengan hasil utama ( tumbuh kembang anak ) yang diperlukan , asumsi yang akan dihadiri oleh studi efikasi .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
BAHAN DAN METODE

Desain penelitian dan pengacakan .
Penelitian ini adalah uji coba secara acak menggunakan puskesmas sebagai unit pengacakan . Semua 28 pusat kesehatan kota di kota Pelotas ( Southern Brazil ) dipasangkan sesuai dengan tingkat kekurangan gizi dan indikator sosial ekonomi lingkungan . Salah satu pusat dari setiap pasangan dipilih untuk kelompok intervensi ( pelatihan gizi - konseling ) dengan membalik koin . Pusat lainnya bergabung dengan kelompok kontrol ( saran nutrisi saat ini, Gambar 1 . ) .

GAMBAR 1
Lihat versi yang lebih besar :
Dalam halaman ini Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint
GAMBAR 1
Konseling gizi : profil pengadilan.

Adaptasi pedoman makan MTBS .
Materi pelatihan " Counsel Ibu " dan " Manajemen Orang Sakit Muda Bayi " modul ) diterjemahkan dan disesuaikan dengan kondisi setempat menurut WHO Adaptasi Guide. Modul dan grafik , " Counsel Ibu , " berisi rekomendasi makan generik untuk anak-anak 2 sampai 5 y mo tua . Informasi latar belakang tentang praktek saat ini tersedia dari penelitian epidemiologi dan etnografi sebelumnya dikembangkan di kota ( 3 , 4 ) mengidentifikasi dua kelompok masalah : yang berhubungan dengan menyusui dan yang terkait dengan makanan pendamping ASI setelah 4-6 mo usia . Masalah yang diidentifikasi dalam ASI termasuk ASI eksklusif di pertama 4-6 mo hidup akibat penggunaan teh , susu tambahan dan / atau makanan lain , dan penghentian awal menyusui . Masalah yang diidentifikasikan dalam makan penggunaan pelengkap bersangkutan makanan rendah energi padat , olahan makanan ( resep ) dan presentasi yang mengurangi kepadatan ( sup encer ) , pengenceran susu formula , diet monoton dan membatasi jumlah makanan yang berbeda , dan diet rendah zat besi .

Awalnya , sebuah penelitian eksplorasi dilakukan bertujuan untuk mengantisipasi penerimaan ibu menyusui rekomendasi yang akan disampaikan melalui persidangan . Wawancara mendalam individu dilakukan di rumah dengan 30 ibu untuk mengeksplorasi penggunaan saat " papa " (high density makanan bukan sup encer ) , hati ayam , daging dan ayam , kuning telur , kacang-kacangan ( tidak hanya air di mana biji memiliki telah dimasak ) , sayuran berdaun hijau , buah-buahan dan penggunaan cangkir dan sendok (bukan botol ) untuk memberi makan anak . Rancangan rekomendasi makan kemudian dibangun akan diuji melalui percobaan rumah tangga ( HHT ) .

Konduksi dan perencanaan HHT mengikuti protokol WHO ( Lampiran D ) untuk adaptasi rekomendasi makan . Empat anak dari masing-masing kelompok umur yang akan ditangani oleh pengadilan nutrisi - konseling ( 0-3,9 , 4-5,9 , 6-11,9 12-17,9 dan mo usia ) yang dipilih, sebanyak 16 anak . Ibu dan anak-anak saat ini pengguna fasilitas kesehatan dan mereka berada melalui pencarian pada catatan kesehatan anak di antara mereka yang menghadiri konsultasi medis pada minggu sebelumnya . Hasil yang diamati dari HHT menunjukkan bahwa rekomendasi makan yang akan disampaikan diterima secara kultural , layak dan terjangkau oleh ibu .

Intervensi .
Berdasarkan adaptasi pedoman makan MTBS , rekomendasi makan kunci berikut telah diidentifikasi : meningkatkan frekuensi menyusui dan makanan pendamping; memberikan protein hewani dan makanan yang kaya mikronutrien ( telur , hati ayam , suwiran ayam dan daging sapi ) , menambahkan minyak ke makanan , dan meningkatkan energi dan kepadatan nutrisi makanan dengan memberikan kacang tumbuk bukannya kaldu dan dengan memberikan papa tebal daripada sup .

Kartu meringkas rekomendasi makan kunci Seorang Ibu dikembangkan untuk membantu penyedia layanan kesehatan dalam proses konseling . Kartu ini digunakan untuk memandu diskusi dengan ibu dan diserahkan kepada mereka sebagai pengingat .

Program pelatihan penyedia layanan kesehatan ' berlangsung 20 jam , dengan 40 % dari waktu yang dihabiskan dalam sesi praktis di sebuah pusat kesehatan tidak dimasukkan dalam penelitian ini . Pengembangan keterampilan konseling ditekankan . Kinerja semua peserta secara resmi dinilai pada akhir kursus pelatihan untuk mendokumentasikan efektivitas .

Kelompok belajar .
Kelompok penelitian termasuk penyedia layanan kesehatan , anak-anak menghadiri pusat kesehatan yang dipilih dan dirawat oleh penyedia dan para ibu atau pengasuh anak-anak ini . Perekrutan anak-anak dalam setiap pasangan klinik dimulai pada tanggal yang sama , segera setelah pelatihan . 13 anak yang pertama < 18 mo usia diobati oleh masing-masing penyedia layanan kesehatan direkrut setelah informed consent .

Ukuran hasil .
Hasil sebagai berikut dibandingkan antara dua kelompok oleh pengamat yang buta terhadap intervensi atau kontrol Status grup penyedia perawatan kesehatan , ibu dan anak : pengetahuan penyedia layanan kesehatan ' tentang konseling gizi dan praktek ( keterampilan konseling ) , pengetahuan ibu tentang gizi dasar - konseling rekomendasi , kepemilikan ibu Kartu Ibu dan pemahaman isinya , kepuasan ibu dengan perawatan kesehatan , kepatuhan ibu dengan praktik pemberian makan yang direkomendasikan ( termasuk ASI eksklusif selama 4-6 mo , makanan pendamping ASI setelah 6 bulan , jenis makanan pendamping dan frekuensi makan ) ; asupan makanan anak , dan berat badan dan panjang keuntungan .

Pengumpulan data .
Penyedia layanan kesehatan pada kedua kelompok diuji pengetahuan mereka tentang konseling gizi melalui kuesioner 30 d setelah pelatihan . Tiga konsultasi dengan masing-masing provider ( pada kedua kelompok ) yang diamati menggunakan instrumen terstruktur , baik lama setelah kursus pelatihan dan 180 d kemudian, untuk menilai keterampilan konseling mereka .

Kunjungan rumah yang dilakukan 8 , 45 dan 180 d setelah kunjungan klinik awal . Pengetahuan ibu tentang gizi rekomendasi - konseling dasar dan dilaporkan sesuai dengan praktek pemberian makanan yang direkomendasikan dinilai . Kepuasan dengan perawatan yang diterima dinilai pada kedua kelompok intervensi dan kontrol pada 8 - dan 45 - d kunjungan . Anak-anak ditimbang telanjang menggunakan skala Dana portable Anak-anak PBB dan panjang terlentang mereka diukur dengan menggunakan dirancang khusus papan panjang ( AHRTAG bayi ukuran panjang , London , UK ) . Prosedur standar yang digunakan dalam semua pengukuran ( 6 ) . Diet asupan dinilai selama tiga kunjungan rumah dengan ingatan 24 jam semikuantitatif , termasuk frekuensi dan perkiraan porsi makanan . Frekuensi konsumsi makanan yang direkomendasikan dinilai untuk sebelumnya 7 d .

Untuk sub-sampel dari 66 anak ( dua per penyedia layanan kesehatan ) kunjungan hari panjang dibayar segera setelah kedua tindak lanjut ( 45 hari setelah pendaftaran ) . Temukan Child dilakukan melalui simple random sampling : sesuai dengan urutan masuk dalam penelitian ini , yang pertama dan terdaftar anak kedelapan dari setiap dokter yang dikunjungi di rumah untuk hari penuh penilaian diet . Semua makanan yang dikonsumsi oleh anak ditimbang dengan menggunakan metode yang dikembangkan dalam studi lokal sebelumnya ( 7 ) .

Menggunakan tabel komposisi makanan lokal , hasil semikuantitatif dan makanan ditimbang studi asupan diterjemahkan ke energi dan asupan protein . Asupan ASI dinilai dengan frekuensi dan durasi feed ( 8 ) .

Ukuran sampel .
Satuan pengacakan adalah puskesmas . Untuk perhitungan ukuran sampel , tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar 5 % ( uji satu sisi ) dan kekuatan statistik yang ditetapkan sebesar 80% . Sebuah uji satu sisi digunakan karena pelatihan gizi konseling seharusnya memberikan lebih banyak atau efek yang sama pelatihan sama sekali pada hasil yang menarik , tapi tidak bisa memberikan kurang . Dua hasil utama yang dipertimbangkan: proporsi penyedia layanan kesehatan dengan pengetahuan yang memadai tentang konseling gizi ( misalnya , mereka yang memperoleh skor 80 % atau lebih dalam kuesioner tentang kandungan nutrisi - konseling ) dan kenaikan berat badan rata-rata dalam 6 - periode bulan . Mengenai mantan hasil , studi ini mendeteksi perbedaan antara 30 % ( pada kelompok kontrol ) dan 75 % ( penyedia layanan kesehatan berpengetahuan pada kelompok intervensi ) ( 9 ) . Penelitian ini juga terdeteksi perbedaan antara 10 dan 53 % , 20 % dan 65 , 40 dan 84 % , dan 50 dan 92 % . Perbedaan yang besar seperti yang diharapkan karena tidak ada pelatihan khusus tentang konseling gizi yang pernah diberikan kepada penyedia layanan kesehatan dan tidak pantas makan saran tampaknya sangat umum, misalnya , memberikan teh dan air untuk anak-anak yang sangat muda , makan jus buah dari 8 minggu usia , memberikan sup diencerkan sebagai makanan pelengkap pertama , dll

Menurut Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan referensi ( 10 ) , anak laki-laki rata-rata keuntungan 2,4 kg antara 6 dan 12 bulan usia , dan gadis rata-rata keuntungan 2,3 kg . Kenaikan berat badan dalam 6 bulan pertama lebih cepat . Data rata-rata berat badan dengan pusat kesehatan yang tersedia dari kelahiran studi kohort berbasis populasi yang dilakukan di Pelotas pada tahun 1993 ( 11 ) . Berat badan rata-rata untuk kedua jenis kelamin , per puskesmas , berkisar 1,7-2,3 kg , menunjukkan bahwa di sebagian besar wilayah berat badan di bawah Pusat Nasional untuk Statistik Kesehatan referensi . Standar deviasi antara Puskesmas adalah 0,17 . Empat belas puskesmas di masing-masing kelompok yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan dalam berat badan dari 200 g ( 9 ) .

Analisis data .
Intervensi dan kelompok kontrol dibandingkan dalam hal indikator awal ( pada 8 - d kunjungan ) , termasuk gizi anak dan variabel sosial ekonomi ( 9 ) . Setiap perbedaan antara dua kelompok yang terjadi meskipun pengacakan itu disesuaikan dalam analisis . Seperti yang didefinisikan sebelumnya , analisis pengaruh intervensi pada hasil akhir pertama kali dilakukan dengan seluruh sampel dan kemudian dieksplorasi antara kelompok usia tertentu .

Untuk memastikan bahwa saling ketergantungan antara anak-anak yang menghadiri pusat kesehatan yang sama diperhitungkan , semua analisis dilakukan dengan menggunakan pemodelan bertingkat ( 12 ) . Tingkat hirarki tertinggi adalah pusat kesehatan , kedua , tingkat penyedia layanan kesehatan , dan ketiga, ibu atau anak-anak . Karena hanya empat pusat kesehatan memiliki lebih dari satu dokter , efek dari tingkat pusat kesehatan diabaikan . Pemodelan bertingkat , dengan demikian , dianggap hanya dokter dan tingkat ibu / anak . Analisis diselesaikan secara intention- to-treat .

Kontrol kualitas .
Pengendalian kualitas yang ketat termasuk membutakan pewawancara dan supervisor lapangan mengenai intervensi atau kontrol status penyedia layanan kesehatan , ibu dan anak; pretested , bentuk pengumpulan data standar dan panduan pewawancara rinci digunakan ; pewawancara yang hati-hati dipilih dan dievaluasi ; pelatihan yang menyeluruh pada wawancara dan pengukuran antropometri , diikuti oleh sesi standardisasi dengan penilaian variabilitas intra dan interobserver , dilakukan , dan 10 % dari semua wawancara tersebut diulang oleh supervisor .

Etika .
Studi ini mematuhi Pedoman Etis Internasional untuk Penelitian Biomedis yang Melibatkan Subyek Manusia ( 13 ) . Anak-anak dalam kelompok kontrol terus menerima nasihat gizi rutin dan prosedur penelitian yang terlibat risiko minimal . Informed consent individu diperoleh dari orang tua anak-anak yang dipilih untuk studi selama kunjungan rumah pertama . Anak-anak dengan tanda-tanda penyakit yang parah dirujuk ke perawatan yang tepat . Protokol penelitian dibersihkan oleh komite etika dari Federal University of Pelotas dan WHO .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
HASIL

Sampel .
Dalam 28 puskesmas dilibatkan dalam penelitian ini , 33 dokter yang terlibat dengan perawatan anak : 17 dalam intervensi dan 16 pada kelompok kontrol . Anak pendaftaran bervariasi sesuai dengan aliran pasien di setiap fasilitas kesehatan . Setelah 45 d pendaftaran , satu dokter pada kelompok intervensi telah dibantu hanya 10 anak-anak dan dua orang dokter dari kelompok kontrol telah dibantu hanya 12 anak masing-masing . Sebanyak 424 anak-anak dilibatkan dalam penelitian ( 218 dalam intervensi dan 206 pada kelompok kontrol ) .

Dua anak yang hilang di wawancara rumah pertama ( 8 d postcounseling ) , baik dari kelompok intervensi (Gambar 1 ) , karena orang tua mereka menolak untuk berpartisipasi . Pada kedua tindak lanjut ( 45 d postcounseling ) , 12 anak-anak yang hilang ( tujuh dari intervensi dan lima dari kelompok kontrol ) . Ada tiga penolakan pada detik follow-up dan tiga penolakan pada ketiga. Dua dari penolakan pada setiap tindak lanjut dari anak-anak dari kelompok intervensi . Dua anak dirawat di rumah sakit pada saat kedua tindak lanjut : satu dari setiap kelompok belajar . Pada ketiga tindak lanjut , hanya satu anak dirawat di rumah sakit (dari kelompok intervensi ) . Anak-anak dirawat di rumah sakit dikeluarkan dari yang sesuai tindak lanjut . Penyebab utama kehilangan peserta studi adalah perubahan alamat ke kota yang berbeda ( 7 dari 12 di kedua tindak lanjut dan 15 dari 20 di ketiga follow-up ) . Satu anak dari kelompok kontrol meninggal selama penelitian .

Tabel 1shows karakteristik dasar sampel . Usia rata-rata anak-anak dalam kelompok intervensi dan kontrol adalah serupa : 7,9 ± 5,4 dan 7,5 ± 5,3 mo , masing-masing. Meskipun dipasangkan pengacakan , anak-anak dari kelompok intervensi memiliki pendapatan keluarga yang lebih rendah , kelas sosial dan pendidikan ibu . Ketiga variabel dimasukkan sebagai faktor perancu dalam analisis di mana pun mereka juga dikaitkan ( P < 0,20 ) dengan hasil yang menarik . Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok dalam jenis kelamin, usia dan ukuran rumah tangga , usia ibu , pekerjaan atau status perkawinan . Status gizi anak-anak sangat mirip antara kelompok ( Tabel 1 ) , kecuali untuk rata-rata berat badan untuk usia Z -score yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol , ketika semua anak dianggap bersama-sama .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 1
Karakteristik dasar sosiodemografi dan status gizi anak yang terdaftar dalam penelitian ini , sesuai dengan status intervensi : Pelotas , Brasil 1998

Pengetahuan dokter ' konseling gizi .
Dokter dari kedua kelompok ( 17 dari intervensi dan 16 dari kelompok kontrol ) diuji pada konseling gizi untuk anak-anak < 2 y usia . Pertanyaan didasarkan pada situasi praktis yang timbul di tingkat perawatan primer dan tercakup dalam pedoman IMCI . Dalam total 77 item , dokter dari kelompok intervensi , rata-rata , benar menjawab 83 % ( 95 % CI : 65-100 % , minimal 47 dan maksimal 71 ) . Setelah pengecualian dari satu tes kembali kosong , rata-rata jumlah jawaban yang benar oleh dokter dari kelompok kontrol dari 68 % ( 95 % CI : 48-88 % ; range: 41-65 poin , P = 0,02 ) .

Kinerja dokter ' segera setelah dan 180 d setelah pelatihan .
Segera setelah pelatihan , total 104 pertemuan medis yang diamati pada kedua kelompok ( 54 dalam intervensi dan 50 pada kelompok kontrol ) . Usia rata-rata anak-anak yang menghadiri konsultasi tersebut secara statistik tidak berbeda antara kelompok : 6.2 ± 4.6 mo pada kelompok intervensi dan 6,9 ± 5,1 mo pada kelompok kontrol . Hampir 40 % anak-anak di kedua kelompok adalah perempuan . Lebih dari 40 % dari kontak perawatan kesehatan adalah kunjungan baik - bayi . Kembali untuk tindak lanjut kunjungan menyumbang 26,1 % dari kontak medis . Keluhan infeksi pernapasan akut , masalah kulit dan diare menyumbang 13,5 , 9,9 dan 6,3 % dari konsultasi , masing-masing.

Selama pengamatan ini , ibu-ibu dari kelompok intervensi memiliki praktek pemberian makanan mereka dinilai lebih sering dibandingkan pada kelompok kontrol ( Tabel 2 ) . Ibu sama-sama didorong untuk berbicara dengan dokter dalam intervensi dan kelompok kontrol . Namun, dokter berperilaku berbeda dalam hal penggunaan keterampilan komunikasi yang baik ( bertanya dan mendengarkan , positif memperkuat ibu dan memeriksa pemahaman yang tepat tentang konseling disampaikan ) , menyediakan kelompok intervensi keuntungan yang jelas ( Tabel 2 ) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 2
Kinerja dokter ' selama konsultasi diamati setelah ( pengamatan pertama ) dan 180 d setelah pelatihan ( pengamatan terakhir ) : Pelotas , Brasil , 1998

Tambahan 341 pertemuan medis yang diamati 180 d setelah pelatihan ( 166 dalam intervensi dan 175 pada kelompok kontrol ) . Usia anak-anak adalah serupa pada kedua kelompok : 6,9 ± 4,9 dan 6,7 ± 5,2 mo , masing-masing. Hampir 50 % anak-anak di kedua kelompok adalah perempuan . Pada kesempatan ini , kinerja dokter memburuk dibandingkan dengan pengamatan langsung ( Tabel 2 ) . Sebagian besar pertanyaan untuk menilai pemberian makanan anak diminta lebih jarang oleh dokter dari kelompok intervensi daripada awalnya diamati . Ibu pada kedua kelompok sama-sama didorong untuk berbicara . Penguatan positif ibu secara signifikan lebih sering untuk konsultasi pada kelompok intervensi . Namun, dokter medis di kelompok intervensi kurang rentan terhadap positif memperkuat ibu daripada mereka selama pengamatan pertama ( 54 dan 29 % dari konsultasi dalam pertama dan terakhir pengamatan , masing-masing; P < 0,001 ) .

Tabel 3compares rekomendasi yang dibuat oleh intervensi dan kontrol dokter pada kedua kesempatan ( segera setelah dan 180 d setelah pelatihan ) . Dalam lebih dari dua - pertiga dari pertemuan medis awal diamati pada kelompok intervensi ( 68,6 % ) dan 74,0 % dari mereka yang berada di kelompok kontrol , beberapa jenis gizi konseling - yang memadai atau tidak - disampaikan . Dokter pada kelompok intervensi secara bermakna lebih mungkin untuk membuat rekomendasi yang tepat , sedangkan sebaliknya diamati untuk rekomendasi dianggap tidak memadai ( P < 0,001 ) . Adapun penilaian, kinerja dokter cenderung memburuk dari waktu ke waktu , meskipun jumlah konsultasi di mana hanya nasehat disampaikan selama pengamatan pertama ( 67,6 % ) secara statistik tidak berbeda ( P = 0.43 ) dari jumlah perhatikan selama pengamatan kedua ( 74,3 % ) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 3
Rekomendasi gizi disampaikan oleh dokter medis selama konsultasi diamati , setelah dan 180 hari setelah pelatihan , sesuai dengan status intervensi : Pelotas , Brasil 1998

Kepuasan ibu dan ingat nasihat gizi
Pertama tindak lanjut .
Kepuasan ibu dengan perawatan yang diberikan lebih tinggi pada intervensi dibandingkan pada kelompok kontrol ( 65,0 % vs 53,4 % , P = 0,007 ) . Seperti dilaporkan oleh ibu , dokter di kelompok intervensi lebih mungkin untuk memuji ibu ketika dia melaporkan perilaku makan yang tepat ( 28,9% vs 17,7 % , P = 0,01 ) .

Selama wawancara yang dilakukan rumah 8 d setelah berkonsultasi , 64,4 % dari 218 ibu dari kelompok intervensi dan 45,1 % dari 206 ibu dari kelompok kontrol ingat menerima beberapa jenis nasihat gizi . Pada kelompok intervensi , 31,1 % dari ibu-ibu dari anak-anak < 4 mo usia yang masih ASI ingat bahwa dokter dianjurkan berhenti memberikan teh mendukung ASI eksklusif . Pada kelompok kontrol , hanya 10,9 % dari ibu menyusui ingat bahwa setelah menerima rekomendasi ( P = 0,02 ) . Tabel 4shows bahwa ibu pada kelompok intervensi secara bermakna lebih mungkin untuk mengingat MTBS rekomendasi dibandingkan dengan kelompok kontrol .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 4
Ingat ibu dari saran yang diberikan di konsultasi awal yang dinilai pada saat pertama follow-up ( 8 d postconsultation ) : Pelotas , Brasil 1998

Kedua tindak lanjut ( 45 d setelah berkonsultasi ) .
Pada kedua tindak lanjut , total 211 ibu ingat setelah menerima konseling gizi selama konsultasi awal : 125 ( 59,2 % ) dari kelompok intervensi dan 86 ( 42,8 % ) dari kelompok kontrol ( P = 0,001 ) . Dengan kedua tindak lanjut , hampir 20 % anak-anak yang diberi ASI pada konsultasi awal telah berhenti menyusui . Untuk anak-anak < 6 mo usia masih ASI , meningkatkan jumlah feed adalah rekomendasi lebih sering teringat oleh ibu dari kelompok intervensi ( 19,4 % ) dibandingkan dengan mereka yang berasal dari kelompok kontrol ( 4,3% ) .

Seperti diamati selama pertama tindak lanjut , antara anak-anak > 4 mo usia , semua rekomendasi gizi lebih sering teringat oleh ibu pada kelompok intervensi dibandingkan dari ibu pada kelompok kontrol . Setelah memungkinkan untuk pembaur potensial , pengaruh intervensi pada ingat ibu tidak berubah .

Ketiga tindak lanjut ( 180 d setelah berkonsultasi ) .
Enam bulan setelah berkonsultasi , hanya 194 ibu ingat setelah menerima beberapa rekomendasi selama kunjungan awal : ingat ibu rekomendasi gizi yang diterima selama kunjungan awal , namun, tetap lebih tinggi pada kelompok intervensi untuk sebagian besar rekomendasi .

Dampak terhadap diet anak
Kepatuhan ibu dengan rekomendasi makan .
Seperti diberitakan, selama 8 hari postconsultation kunjungan , 121 dari 187 anak-anak < 6 mo usia yang masih menyusui : 57 dari intervensi dan 64 dari kelompok kontrol . Jumlah rata-rata feed adalah serupa pada kedua kelompok ( 9,7 dan 10,4 pada kelompok intervensi dan kontrol , masing-masing) . Pada kelompok intervensi , 64,9 % dari anak-anak diberi ASI setidaknya 8 kali dalam 24 jam . Pada kelompok kontrol , 71,9 % dari anak-anak diberi ASI setidaknya 8 kali dalam 24 jam ( P = 0,2 ) .

Antara yang pertama dan kedua tindak lanjut , 25 % dari mereka pada kelompok intervensi dan 17 % dari mereka yang berada di kelompok kontrol telah disapih ( P = 0,3 ) . Di antara mereka masih menyusui , proporsi anak-anak yang diberi ASI setidaknya 8 kali dalam 24 jam adalah serupa pada kedua kelompok ( 51,2 dan 58,5 % pada kelompok intervensi dan kontrol , masing-masing; P = 0,3 ) . Jumlah rata-rata feed per hari adalah 7,7 pada kelompok intervensi dan 8,4 pada kelompok kontrol ( P = 0,4 ) .

Enam bulan setelah pendaftaran ( pada ketiga tindak lanjut ) 93 dari 424 anak-anak masih ASI : 45 dari kelompok intervensi ( 21,5 % ) dan 48 dari kelompok kontrol ( 24,6 % ) . Setelah pengecualian dari dua ibu dari kelompok kontrol yang anaknya ASI sepanjang waktu , waktu yang berarti di payudara dari 97,9 ± 79,8 menit / d dan 113,7 ± 87,3 menit / d dalam kelompok intervensi dan kontrol , masing-masing ( P = 0,3 ) .

Selama 8 - d kunjungan , penggunaan dilaporkan makanan yang direkomendasikan kunci dan praktek pemberian makan lebih tinggi pada intervensi dibandingkan kelompok kontrol : peningkatan kepadatan makanan ( 14,6 % vs 3,4 %, P < 0,001 ) , memberikan kuning telur ( 19,2 % vs 8,2% , P <0,01 ) , suwiran ayam dan daging sapi ( 15,5 % vs 6,3 %, P <0,01 ) , hati ayam ( 20,5 % vs 6,8 %, P < 0,001 ) , dan minyak , margarin atau mentega ( 16,9 % vs 0,5 %, P < 0,001 ) . Pada kunjungan ini rumah tangga pertama , ibu juga diminta untuk melaporkan apa jenis makanan diberikan anak pada minggu sebelumnya . Tidak ada informasi yang dikumpulkan pada jumlah makanan pada tahap ini . Kedua kelompok melaporkan jenis makanan yang sama dan satu-satunya perbedaan yang signifikan adalah dalam menambahkan minyak , margarin atau mentega , yang dilaporkan oleh 24,2 % ibu pada kelompok intervensi dan 4,4 % pada kelompok kontrol ( P < 0,001 ) .

Asupan makanan anak.
Mengambil semua kelompok usia bersama-sama , 8 d setelah berkonsultasi , asupan energi rata-rata pada hari sebelum wawancara ( yang diperoleh melalui ingatan 24 jam ) adalah serupa pada kedua kelompok ( 3977,06 ± 1737,24 kJ pada kelompok intervensi dan 3761,62 ± 1509,13 kJ pada kelompok kontrol ) . Untuk protein , rata-rata konsumsi adalah 36,61 ± 23,78 g dan 35,13 ± 22,12 g pada kelompok intervensi dan kontrol , masing-masing. Perbedaan-perbedaan ini secara statistik tidak signifikan . Asupan lemak harian , bagaimanapun , secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi ( 34.08 ± 14,86 g ) dibandingkan dengan kelompok kontrol ( 31,23 ± 11,46 g ) .

Melalui pengamatan ditimbang selama sehari penuh pada sub-sampel tersebut , berarti asupan harian energi dan macronutrients untuk kedua kelompok intervensi dan kontrol yang lebih rendah dari yang diperoleh melalui recall 24 jam dari kedua tindak lanjut ( informasi dikumpulkan terdekat dalam waktu ) . Pada kelompok intervensi , bagaimanapun , asupan harian energi dan macronutrients lebih tinggi daripada yang diamati pada kelompok kontrol . Mereka yang berada di kelompok intervensi dikonsumsi 280,7 kJ , 4,3 g protein dan 2,0 g lemak lebih per hari dibandingkan dengan kelompok kontrol ( Tabel 5 ) . Ada juga perbedaan yang menguntungkan dalam karbohidrat dan nilai biologis yang tinggi protein pada kelompok intervensi . Asupan seng adalah ~ 10 % lebih tinggi pada kelompok intervensi . Tidak ada perbedaan yang disebutkan di atas secara statistik signifikan . Jumlah makanan dan kepadatan energi dari makanan yang dikonsumsi lebih tinggi pada kelompok intervensi .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 5
Energi , protein dan asupan mikronutrien yang diukur dengan penilaian diet sehari penuh setelah kedua tindak lanjut ( 45 d postconsultation ) : Pelotas , Brasil 1998

Tumbuh kembang anak .
Tabel 6shows pertumbuhan anak pada kedua kelompok . Pengaruh intervensi itu paling ditandai antara anak-anak yang memasuki studi setelah 1 y usia . Kenaikan berat badan antara pertama dan ketiga tindak lanjut secara signifikan lebih tinggi dalam intervensi ( 1,48 kg ) dibandingkan dengan kelompok kontrol ( 1,14 kg ) . Dalam hal berat - untuk - usia Z - skor , karena pertumbuhan tidak terjadi pada populasi ini , orang akan berharap kedua kelompok telah memburuk selama periode tindak lanjut . Kelompok intervensi , bagaimanapun , ditingkatkan dalam hal Z -score , perbedaan yang signifikan dari kelompok kontrol ( perubahan +0.25 dan -0.06 Z -score , masing-masing) . Berat - untuk -height gain Z - Rata-rata juga secara signifikan lebih tinggi di antara anak-anak dari kelompok intervensi yang memasuki studi pada 12 mo atau lebih tua ( 0,40 vs 0,12 ) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 6
Status gizi anak dengan waktu ketiga tindak lanjut sesuai dengan status intervensi : Pelotas , Brasil 1998

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
PEMBAHASAN

Percobaan ini menunjukkan bahwa penyuluhan gizi disampaikan dalam fasilitas rawat jalan setelah pelatihan dikaitkan dengan peningkatan berat badan anak . Efek ini diamati bahkan di bawah kondisi yang tidak menguntungkan , karena anak-anak dalam kelompok intervensi milik menurunkan strata sosial daripada anak-anak kontrol , meskipun dipasangkan pengacakan . Keterbatasan lain adalah bahwa nasihat gizi pada kelompok kontrol ditemukan mengejutkan memadai , sebuah fakta yang mungkin karena tingginya tingkat perhatian yang diberikan kepada kesehatan dan gizi anak di sebuah kota dengan tradisi untuk penelitian di bidang ini .

Desain penelitian memungkinkan pengukuran urutan kejadian yang menyebabkan peningkatan gizi . Pedoman konseling gizi generik hati-hati disesuaikan dengan lingkungan lokal dan percobaan rumah tangga memungkinkan identifikasi dapat diterima , terjangkau dan layak makanan yang direkomendasikan . Setelah pelatihan , para dokter pada kelompok intervensi memiliki pengetahuan secara signifikan lebih baik dari masalah gizi anak . Pengamatan konsultasi segera setelah pelatihan menunjukkan bahwa dokter kelompok intervensi telah meningkatkan kinerja baik dalam hal menilai gizi anak serta dalam hal keterampilan komunikasi . Enam bulan kemudian , kinerja mereka tidak sebagus segera setelah pelatihan tetapi masih jauh lebih baik daripada di kelompok kontrol . Ingat ibu dari rekomendasi nutrisi kunci dan kepuasan dengan kualitas pelayanan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol . Laporan penggunaan makanan yang direkomendasikan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok intervensi . Kepatuhan ini dilaporkan rekomendasi makan konsisten dengan informasi yang diberikan melalui ingatan 24 jam dan pengamatan sehari penuh di sub-sampel anak-anak . Asupan lemak harian sebagaimana dinilai oleh 24 -h recall lebih tinggi pada kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol , terutama oleh anak-anak usia 6-11 bulan. Mungkin karena jumlah kecil anak-anak , studi penuh - hari tidak menunjukkan perbedaan statistik yang signifikan dalam asupan sehari-hari rata-rata energi dan seng antara kelompok . Namun, asupan - karena ini serta jumlah makanan , kepadatan energi dan asupan protein nilai biologi tinggi - cenderung lebih tinggi pada kelompok intervensi . Menurut Butte ( 14 ) , bayi 9-12 mo usia memerlukan diperkirakan 146.4 kJ ( laki-laki) atau 150,6 kJ ( perempuan) per hari untuk pertumbuhan . Perbedaan yang diamati antara kedua kelompok dalam penelitian ini ( 280,7 kJ / d ) , oleh karena itu, mungkin bisa menjelaskan peningkatan pertumbuhan . Karena jumlah kecil anak-anak termasuk dalam studi penuh - hari , itu tidak mungkin untuk memecah hasil ini dengan usia . Anak-anak dari kelompok intervensi tumbuh lebih cepat , terutama mereka yang memasuki studi setelah 1 y usia . Memungkinkan untuk pembaur , 6 bulan setelah anak-anak pendaftaran pada kelompok intervensi disajikan keuntungan signifikan lebih besar pada berat badan , berat badan - banding-usia Z -score dan berat - untuk - tinggi Z -score .

Hasil ini menunjukkan bahwa pelatihan gizi konseling meningkatkan kinerja dokter , praktek ibu dan beberapa aspek diet dan pertumbuhan anak . Fakta bahwa ini adalah penelitian secara acak dengan evaluasi buta dari hasil sangat mendukung hubungan sebab akibat . Karena karakteristik penelitian , itu tidak mungkin untuk melakukan percobaan double-blind .

Hasil diet adalah sangat sulit untuk mengukur dengan presisi , oleh karena itu tidak mengherankan bahwa perbedaan yang signifikan terdeteksi untuk beberapa tapi tidak semua hasil . Konseling gizi mungkin telah meningkatkan diet dengan cara yang tidak langsung diukur dalam penelitian ini , misalnya , ibu dapat menjadi lebih sadar akan pentingnya gizi pada umumnya , termasuk peran keanekaragaman makanan dan perilaku makan yang tepat .

Fakta bahwa perbaikan dalam kenaikan berat badan yang diamati hanya untuk anak-anak yang memasuki studi pada 6 bulan usia atau tua , dan khususnya untuk 1 - y - olds, dapat dijelaskan sebagai berikut . Untuk bayi < 6 bulan usia , mempromosikan ASI merupakan komponen utama dari konseling gizi . Dalam Pelotas , anak-anak yang berhenti menyusui antara 3 dan 6 bulan usia cenderung menambah berat badan dan panjang lebih cepat daripada mereka yang terus ASI , karena itu , konseling gizi yang berfokus pada promosi pemberian ASI eksklusif tidak mungkin untuk mendorong pertumbuhan yang lebih cepat dalam hal ini rentang usia ( 15 ) . Namun, di usia tua makanan pendamping memainkan peran yang lebih besar , dan konseling gizi yang berfokus pada pemberian makanan tambahan dapat diharapkan untuk meningkatkan pertumbuhan. Juga , karena > 40 % dari seluruh sampel terdiri dari anak-anak < 6 y usia , kurangnya efek intervensi pada anak-anak dari kelompok usia dapat menjelaskan kurangnya efek intervensi pada analisis dikumpulkan . Alasan lain yang mungkin adalah bahwa , meskipun sebagian besar anak-anak yang menjalani intervensi itu terlihat pada lebih dari satu kesempatan selama penelitian , isi penyuluhan gizi disampaikan kepada anak tertua akan cukup untuk jangka waktu lama (bahkan jika anak tidak hadir medis lainnya konsultasi ) daripada konseling gizi disampaikan kepada anak bungsu , yang memerlukan modifikasi sebagai anak tumbuh .

Kurangnya dampak yang signifikan terhadap pertumbuhan linier mungkin karena durasi yang relatif singkat persidangan . Karena berat badan lebih cepat merespon terhadap intervensi dari panjang ( 16 ) , waktu yang lebih lama mungkin telah diminta untuk mengamati perbedaan terdeteksi .

Keuntungan yang lebih besar dalam berat daripada tinggi meningkatkan kemungkinan bahwa intervensi mungkin menyebabkan anak-anak kelebihan berat badan . Pada saat ketiga tindak lanjut hanya 20 anak-anak di atas +2 SD berat / usia Z -score ( 8 dari kelompok intervensi dan 12 dari kelompok kontrol ) . Bagi anak-anak yang memasuki studi 1 y atau lebih tua , delapan berada di atas +2 SD BB / U Z -score , dan hanya tiga dari anak-anak ini milik kelompok intervensi , menunjukkan bahwa obesitas konsekuen seharusnya tidak menjadi masalah keprihatinan .

Peningkatan khasiat nutrisi - konseling dipromosikan oleh IMCI dapat dicapai melalui pemeliharaan dokter kinerja yang berkualitas . Fakta bahwa kinerja dokter pada kelompok intervensi memburuk relatif terhadap penilaian pertama adalah konsisten dengan hasil-hasil pengamatan dalam studi intervensi lain yang dirancang untuk meningkatkan penyuluhan tentang menyusui ( 17 ) . Kecocokan data ini menunjukkan bahwa pengawasan dan pendidikan berkelanjutan dari penyedia layanan kesehatan yang diperlukan sebagai bagian dari strategi pelatihan MTBS .

Adalah penting bahwa hasil ini direplikasi dalam pengaturan lainnya , terutama di mana ada prevalensi yang lebih tinggi dari gizi buruk , durasi menyusui lagi , pendidikan ibu rendah , ketersediaan pangan lebih cenderung menjadi kendala dan mana tingkat kinerja dasar dari petugas kesehatan kurang memadai dibandingkan di Pelotas . Karena dalam penelitian kami hanya 41,2 % dari anak-anak ASI pada saat pendaftaran , itu juga akan penting untuk memastikan bahwa percobaan di masa depan memiliki kekuatan yang cukup untuk memeriksa efek dari konseling tentang menyusui praktek ketika diberikan kepada ibu dari anak yang sangat muda .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
Catatan kaki

↵ 1 Didukung oleh Departemen Organisasi Kesehatan Dunia Kesehatan Anak dan Remaja .
↵ 3 Singkatan yang digunakan : HHT , percobaan rumah tangga; MTBS , Manajemen Terpadu Balita Penyakit , WHO , Organisasi Kesehatan Dunia .
Naskah diterima : 5 Juli 2001.
Review awal selesai : June 15, 2001.
Revisi disetujui : 26 Juli 2001.
Bagian sebelumnya

PUSTAKA

1 ↵ Organisasi Kesehatan Dunia ( 1995) Manajemen Balita Sakit : . Counsel Ibu . WHO/CDR/95.14.E . Organisasi Kesehatan Dunia , Divisi Diarrhoeal dan Pernapasan Akut Disease Control Jenewa , Swiss .
2 ↵ Organisasi Kesehatan Dunia ( 1995) Manajemen Balita Sakit : . Pengelolaan Orang Sakit Muda Bayi Usia 1 Minggu sampai 2 Bulan . WHO / Divisi Diarrhoeal dan Penyakit Pernapasan Akut Control/95.14.F . Organisasi Kesehatan Dunia , CDR Jenewa , Swiss .
3 ↵ Behague , D. ( 1992) Interpretasi Kontekstual Sindrom yang tidak memadai Susu di Pelotas , Brasil : . The Interplay Ekonomi , Politik dan Kendala Sosial Budaya pada Keputusan Ibu Mengenai mereka Menyusui Praktek MA disertasi Bryn Mawr University, Bryn Mawr , PA .
4 ↵ Nash , CL ( 1997 ) Peran Budaya dalam Pengambilan Keputusan : . Infant Feeding di Pelotas , Brasil PhD disertasi Johns Hopkins University , Baltimore , MD .
5 . ↵ Habicht , JP , Mason , JB & Tabatabai , H. ( 1984) konsep dasar untuk desain evaluasi selama pelaksanaan program . Sahn , D. E. Lockwood , R. Scrimshaw , N. S. eds . Metode untuk Evaluasi Dampak Pangan dan Gizi Program PBB Universitas Tokyo , Jepang .
6 . ↵ Cameron , N. ( 1984) konsep dasar untuk desain evaluasi selama pelaksanaan program . Pengukuran Pertumbuhan Manusia Croom Helm Ltd Beckenham , UK .
7 . ↵ Olinto , MTA , Victora , C. , Barros , FC & Gigante , D. ( 1995) Validitas 24 jam recall sesuai dengan status gizi anak . J. Nutr . 25:880-884 .
8 . ↵ Organisasi Kesehatan Dunia ( 1998) Validitas 24 jam recall sesuai dengan status gizi anak . Feeding pelengkap di Negara Berkembang : Sebuah Tinjauan Pengetahuan Ilmiah Current . WHO/NOT/98.1 . Organisasi Kesehatan Dunia Jenewa , Swiss .
9 . ↵ Kirkwood , BR ( 1988) Validitas 24 jam recall sesuai dengan status gizi anak . Essentials of Medical Statistik Blackwell Oxford , Inggris .
10 . ↵ Hamill , PVV , Hamill , PVV , Drizid , TA , Johnson , CL , Reed , RB , Roche , AF & Moore , WM ( 1977) NCHS Pertumbuhan Curves untuk Anak-anak lahir sampai 18 tahun . Vital dan Kesehatan Statistik Seri 11:165 . DHEW Publication No ( PHS ) 78-1650 USHEW , Dinas Kesehatan Hyattsville , MD .
11 . ↵ Victora , CG , Barros , FC , ​​Halpern , R. , Menezes , AMB , Horta , BL , Tomasi , E. , Weiderpass , E. , César , JA , Olinto , MT , Guimarães , PRV , Garcia , MM & Vaughan, JP ( 1996 ) studi longitudinal ibu dan populasi anak-anak di wilayah perkotaan dari Brasil Selatan , 1993 : aspek metodologi dan hasil awal . J. Kesehatan Masyarakat 30:34-45 .
12 ↵ Dewan Organisasi Internasional Ilmu Kedokteran , Kesehatan Organisasi Dunia ( 1993 ) studi longitudinal ibu dan populasi anak-anak di wilayah perkotaan dari Brasil Selatan , 1993 : . Aspek metodologi dan hasil awal . Pedoman Etika Internasional untuk Penelitian Biomedis yang Melibatkan Subyek Manusia Dewan Organisasi Internasional Ilmu Kedokteran Organisasi Kesehatan Dunia , Jenewa , Swiss .
13 ↵ Goldstein , H. ( 1995 ) studi longitudinal ibu dan populasi anak-anak di wilayah perkotaan dari Brasil Selatan , 1993 : . Aspek metodologi dan hasil awal . Multilevel Model Statistik Edward Arnorld London , Inggris .
14 . ↵ Butte , NF ( 1996) Kebutuhan energi bayi . Eur . J. Clin . Nutr . 50 ( suppl. 1 ) : S24 - S36 .
15 . ↵ Victora , CG , Morris , SS , Barros , FC , ​​Horta , BL , Weiderpass , E. & Tomasi , E. ( 1998) Menyusui dan pertumbuhan pada bayi Brasil . Am . J. Clin . Nutr . 67:452-458 . Abstrak / GRATIS Teks Penuh
16 . ↵ Organisasi Kesehatan Dunia , Komite Pakar Gizi ( 1995) Menyusui dan pertumbuhan pada bayi Brasil . Status Fisik : Penggunaan dan Interpretasi Antropometri WHO Laporan Teknis Series No 854 . Organisasi Kesehatan Dunia , Jenewa , Swiss .
. 17 ↵ Rea , MF , Venancio , SI , Martines , JC & Savage , F. ( 1999) Konseling menyusui : menilai pengetahuan dan keterampilan . Bull. Organ Kesehatan Dunia . 77:492-498 . Medline